藥師的工作做什麼呢？

 【給藥學系畢業生的建議】

👩‍🎓🧑‍🎓前陣子受邀參加了大學藥學系的畢業座談會，學校希望我們醫院藥局的主管能夠給應屆畢業生一些未來職涯發展的建議，說真的，其實未來是自己的，即將畢業的你/妳們應該心理要有個底，老師們的建議就真的只是建議，重點是自己要有定見，因為這也關係到每個人的未來走向...

「醫院主管的共識」

✅如果不繼續進修要進入職場的話，會強烈建議藥學系畢業生先到醫院完成二年期的新進藥師訓練(臨床醫事人員培訓計畫，簡稱Post-Graduate Year, PGY)，當然前提是要先通過藥師國考取得藥師執照！(現行的藥師高考分為二階段，在校時修習完基礎科目後通常在大三可以先考第一階段，考試通過，畢業後才能報考第二階段，二階段都及格才能拿到藥師證書。)

「藥師的工作選項」

1️⃣繼續進修，取得學校教職👨‍🏫

如果對研究教學有興趣，又不喜歡臨床忙碌調劑工作的藥師，可以考慮先完成碩博士的學位，在學期間務必建立相關人脈，然後再尋找適合的教職，要注意國內的職缺需求可能接近飽和，除非有新設立的藥學系才會有大量師資的需求，另外需面對國外學成歸國的競爭者。(順帶一提，更新，目前台灣已核准有十所大學有設置藥學系，分別是台大、陽明交大、國防、北醫、中國醫、成大、嘉藥、高醫、大仁、慈濟)

2️⃣公職藥師👨‍⚕️

這個就沒什麼好講的，要先通過公職藥師的考試，當然能考上就是鐵飯碗了啊！(福利較好，但平時平均薪資不見得優於執業藥師)

3️⃣藥廠藥師🧑‍⚕️

藥廠的工作種類又可以分為學術藥師、監製藥師、品管藥師、CRA(Clinical Research Associate臨床試驗專員)及業務行銷專員，這一塊我比較沒那麼清楚，大家可以參考求職網站的工作內容介紹，不過想必是充滿挑戰及壓力的工作！

4️⃣醫院藥師(推~)👩‍⚕️

這個選項也就是筆者的工作，如果有興趣我可以跟你聊上一天一夜...

醫院藥師的工作內容，說穿了就是服務、教學、研究三大部分，主要就是臨床服務病人，包括臨床藥學服務及調劑、發藥等基本的工作(光這些內容就夠你學2~3年了)，有些人會負責門診、有些人會負責住院病人，或是會輪替。一樣都有肩負教學及研究的任務，雖然辛苦，但也學習最多！另外有少部份的藥師可能有行政管理職(包括藥庫藥師，通常要比較資深才有機會接觸到，表現優秀也有機會升為主管)，還有就是像我一樣專責教學研究(這樣的人更少)，不過也合理，醫院還是需要有負責實習教學及研究發表論文的壓力，需要有人來規劃執行。

5️⃣社區藥局藥師或老闆👨‍⚖️

社區藥局藥師好像收入很不錯，又可以自己當老闆...當然，如果做的好的話...，不過天下沒有白吃的午餐，收穫跟付出是成正比的！(想要錢多事少離家近，哪有這麼好的事)社區藥師要挑戰高薪，要嘛你要很會銷售，要嘛你能忍受每天工時長達10小時以上，也不能想休長假就休長假！另外，自己想開藥局也要有資金，我就有好友透露說開一間店的藥品庫存金額至少要高達上千萬以上（現在新藥越來越貴的），而且也是有風險，不是百分百賺錢的，我也看過不少藥局關店收起來的！也有到社區混了一圈，最後又回到醫院已經算是幸運的了！（有些醫院是不收回頭草的…）

6️⃣其他🤷‍♂️

例如診所藥師，就是By order了。當然如果沒考上執照或是不想當藥師，也可以有其他選項，那就是看你自己的造化了，創業當老闆也不是不可能.....生技業也是相當有潛(錢)力的行業(最近的新聞居然有藥師還想要跳槽台積電有沒有搞錯啊.....）

✴️綜合以上，如果你充滿理想抱負，請勇敢追夢！但是，如果你只想當一個快樂的小藥師，真的建議你先學好基本功，再出去闖蕩江湖...

✅最後送給所有畢業生一句話「選你所愛愛你所選！」

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藥物血中濃度監測 (Therapeutic drug monitoring, TDM) 實用工具推薦

 好用實用工具推薦~

👍ClinCalc 

👍GlobalRph

【藥物血中濃度監測-以萬古黴素(Vancomycin)為例】

最新一期的美國醫院藥學雜誌(American Journal of Health-System Pharmacy, AJHP)在2022年7月15日預定出版的期刊中，刊登了一項很有趣的研究，因為ASHP在2020年更新了Vancomycin的監測標準，建議使用0-24小時的血清濃度與時間曲線下面積 (AUC24)，已成為監測葡萄球菌菌血症、心內膜炎和侵襲性感染患者萬古黴素治療的首選方法。但是結果發現，不管是一般病房或加護病房，實際監測AUC的比率分別只有12%跟13.9%。(所以目前大多數的情形仍然是使用波谷濃度Trough來監測，而且根據台大的研究也發現以vancomycin AUC和trough濃度做為TDM指標之安全性和療效結果相近。)

 AJHP的這一期的研究發現，共七位臨床藥師收集了178個Vancomycin醫令的數據。臨床藥師每天花費在評估及追蹤Vancomycin上的估計時間，平均為 10.45 分鐘（四分位距 [IQR]，6.94-15.8 分鐘）。每次Vancomycin評估的總體中位時間為3.45分鐘（IQR，1.95-6.7 分鐘）。作者也說這個數據結果可能偏低，因為沒有計算到夜間及假日處理的時間，還有由受訓人員代為處理的時間也未納入。

註：四分位距 [IQR]代表資料的離散程度。

參考資料：American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 79, Issue 14, 15 July 2022, Pages 1173–1179, https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac094

【為什麼要監測藥物血中濃度】

TDM就是針對治療區間(therapeutic index, TI)狹窄藥物，藉由監測血中濃度，作為療效或副作用指標的藥事服務。

TI=LD50(50%使用者死亡所需劑量) / ED50(50%使用者產生療效所需劑量)

TI越大，該藥物越安全，TI越小，則是越危險！

另外，並不是所有TDM的藥物都必須監測！

通常是有下列情形發生時才需要進行TDM👇👇👇

✔特殊族群病患(例如肝腎功能不良)

✔併用有交互作用的藥物(例如Digoxin與Amiodarone或Verapamil併用) 

✔使用時間較長可能造成毒性

✔懷疑療效不佳(或順從性不佳)

✔發生副作用

【如何監測及計算TDM】

寫到這裡，重點來了~在醫院藥師的訓練中，這是一塊非常神祕又重要的領域(很多醫藥護同仁都覺得很玄)，也是進入藥師執業前的國家考試必考，其中牽涉許多藥物動力學的基礎，需要很多的計算及公式，所以要搞懂真的不容易...

但是，身在科技數位化的時代，怎麼可能還在用空手計算，今天就要來跟大家分享幾個非常好用的網路工具👇👇👇

【網路超好用TDM計算工具】

https://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspx  👇這個是我覺得最好用的(重點是免費的！) 也可以計算其他藥物跟腎功能參數！

依序輸入所需的資料後就可以自動算出建議劑量、頻次、預測AUC/MIC、Peak、Trough)，最厲害的是還會列出不同的建議劑量選項讓你參考👇👇👇

另外這一個也不錯，基本的計算功能都有，也是免費的！👇

https://globalrph.com/medcalcs/vancomycin-empiric-dosing/

如果醫院有買熱病的電子版(要付費的)也可以用來計算Vancomycin的AUC！

📘想要知道公式是怎樣計算的，可以參考這裡👉 https://www.sanfordguide.com/vanco_auc/

看完你就知道有多複雜了...還要先算很多參數...

最後，如果是在查房的時候被問到Vancomycin劑量調整的問題，可以用這個App，可以快速地解決問題！👇👇👇

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從藥物經濟學角度來分析NAC事件

首先，先來了解一下，什麼是藥物經濟評估？

藥物經濟評估是「the comparative analysis of alternative courses of action in terms of both their costs and consequences」

重點是比較各種方案的成本及結果，經濟評估很在意評估標的與其他選項間的比較！

常用的評估方法有👇👇👇

Cost-effectiveness analysis(CEA)：例如人年、反應率、血壓值下降多少等，健康產出指標為自然單位。

Cost-utility analysis(CUA)：健康產出指標為healthy years，例如QALYs。

Cost-benefit analysis(CBA)：健康產出指標為錢。

「藥物經濟學的成本效益分析CEA」

增量成本效益比(Incremental cost-effectiveness ratio, ICER)是用於成本效益分析的統計量，用於總結衛生保健干預措施的成本效益。它由兩種可能的干預措施之間的成本差異(∆C)除以其效果的差異(∆E)來定義。

新藥的特點通常是療效比較好但比較貴！所以現在多會以醫療科技評估(Health Technology. Assessment, HTA)來解決這個難題。

醫療科技評估通常會出現四種狀況(如上圖)，如果ICER小於maximum acceptable ICER，就可以說是具有成本效益。

註：各國大致的ICER閾值：美國是US$ 50,000~100,000/QALY；英國是£20,000~30,000/QALY；加拿大為US$ 87,800/QALY。有一些國家，則是依據WHO建議，使用1~3倍的國民人均生產毛額(GDP per Capita)來當作標準。

那麼回到今天的主角NAC(愛克痰)，我個人的看法是，如果是用來化痰，應該是很好的選擇(便宜又有效)，但是如果說希望可以用來治療新冠肺炎降低死亡率，那就比較有爭議了(便宜但沒效)！(你一定會問「為什麼明知無效還要用？」問得好！這個世界上沒有什麼是一定絕對不會改變的...有很多研究不同背景不同對象不同方法，所以常常無法一概而論，這也是醫學的獨特性與不確定性！當然只要是有所本的說法，我都尊重！)

現在對的事，在未來不見得依然是對的！相反的，現在錯的事，在未來也不見得依然是錯的！(這是繞口令嗎？) 所以有多少證據說多少話，而且不容易套用到所有人身上！(大數據的原理就是找出多數的最大效益)

所以依據藥物經濟評估，這件事其實也還好，畢竟就算是安慰劑也是有一定的角色（當你ㄧ直告訴病人說這個是特效藥，有時候還真的會有效！很神奇吧！），況且這次的COVID症狀病人大多都會有痰、咳嗽，如果在容易取得藥品的條件下(大家也不要囤一堆没用的藥喔)，其實也是無傷大雅啦(在缺乏醫療資源的狀況下，很能體會大家的焦慮)，但是該注意的事還是要小心，隨時注意觀察自身健康的變化，最好還是要有一些醫藥常識或是可以提供諮詢的管道，以免急難時求助無門！這樣有沒有幫某人解套了...

順帶一提，NAC除了本身化痰的作用外，短期高劑量的用法一直被用來預防使用顯影劑造成的急性腎損傷，但是這樣的用法已經被NEJM所推翻(N Engl J Med 2018; 378: 603-614.)證實是無效的！但在2020台灣急性腎損傷處置共識(https://reurl.cc/x9MDNb)，建議口服NAC價格便宜，副作用少，雖然效果有限，仍可搭配靜脈輸液來預防顯影劑造成的急性腎損傷！(這樣結果是不是很熟悉啊，跟上面我們所討論的COVID用藥議題，是不是頗有異曲同工之妙啊...)

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#藥物經濟學

#傳說中的小鳥藥

新一代頭孢子菌素類抗生素-Ceftolozane-tazobactam(商品名Zerbaxa)

 

【新藥介紹】

第五代頭孢子菌素類抗生素(Cephalosporins) #Ceftolozane-tazobactam(商品名Zerbaxa)

挖賽~第五代...想當初在念書時也只有3代...居然已經發展到第五代了，那什麼時候會出第六代呢？(XD…..又不是買車...)

Zerbaxa 是新一代的β-lactam/β-lactamase抑制劑，β-lactamase會利用水解打破β-lactam四元環結構，使β-lactam類抗生素分子失去藥理作用，所以會在後面加一個β-lactamase抑制劑來避免失效！

「適應症」

✅對綠膿桿菌及大多數有抗藥性的格蘭氏陰性菌株有效，主要用於治療18歲以上之

1️⃣複雜性腹內感染，1.5 g(1支) Q8H(每8小時一次)，需與metronidazole併用。

2️⃣複雜性泌尿道感染， 包括腎盂腎炎， 1.5 g(1支) Q8H。 

3️⃣院內感染性肺炎，包括呼吸器相關肺炎 3 g(1支) Q8H。

💦主要從尿液排泄（>95%），腎功能不良者須調整劑量！

此藥須經過再配製後使用，使用10ml無菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液配製，溶解後抽取所需劑量再加入100mL NS或D5W中稀釋，靜脈輸注1小時。

藥品原裝乾粉(須避光)與稀釋後之溶液皆須2-8°C冷藏！

「副作用」

嚴重副作用：困難梭狀桿菌結腸炎、過敏反應、顱內出血(4.4%)、腎功能損傷

常見副作用：噁心(7.9%)、腹瀉(6.4%)、頭痛(5.8%)、發燒(5.6%)…

「過敏反應」

有些人對β-lactam類的抗生素(例如Penicillins、Cephalosporins)容易產生嚴重過敏反應，所以會在使用這些藥物之前先做 #PenicillinSkinTest，以確認會不會對Penicillin類藥物產生過敏！

✴️「頭孢子菌素類抗生素的演進(Cephalosporins)」👇👇👇

第一代頭孢子菌素類抗生素，通常在C7處具有芳香酰氨基側鏈(aromatic acylamino side chain)，並表現出強大的革蘭氏陽性活性，但對Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)無效，代表藥物有Cephalexin (口服)、Cefazolin (針劑)。

第二代頭孢子菌素類抗生素，在C7上的其他取代基(carbamates, heterocyclic mercaptans, and pyridines)。有較大的革蘭氏陰性菌的抗菌性，且保留一些革蘭氏陽性菌的抗菌性，但對綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa)無效。它們對 β-lactamase有更大的抵抗力，代表藥物有Cefaclor (口服)、Cefuroxime (針劑)。

💥有的人把Cefmetazole歸類到2.5代！這個藥因帶有N-methylthiotetrazole(NMTT)結構，第三代的Cefoperazone，也帶有此結構，容易發生出血事件（hemorrhagic event)，所以臨床上常會併開Vit K1來預防出血🩸！

第三代頭孢子菌素類抗生素，芳基被修飾為氨基噻唑(aminothiazole)，有廣泛的抗菌性，且增加了抵抗革蘭氏陰性菌的能力，部分可對抗綠膿桿菌(如Ceftazidime)，大部分可通過血腦障壁（BBB)治療腦膜炎，代表藥物有Ceftibuten (口服)、Ceftriaxone (針劑)。

第四代頭孢子菌素類抗生素，在C3處加入四級結構氮取代基(nitrogen substituents)以增強通過革蘭氏陰性外膜的被動轉運，降低對β-lactamase的親和力，與第一代在對革蘭氏陽性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌性則更廣泛。它們相比第三代有更強的對 β-lactamase的抵抗力，可用於對抗綠膿桿菌及MRSA。#大部份能穿透BBB對治療腦膜炎十分有效，代表藥物有Cefepime (針劑)、Cefpirome (針劑)。

第五代頭孢子菌素類抗生素，經過專門設計，目的在解決各種抗藥性問題，同時試圖保持廣泛的活性，對格蘭氏陽性及格蘭氏陰性細菌皆具有活性，亦可對抗綠膿桿菌及大部分抗藥性菌種，代表藥物有Ceftaroline (針劑)、Ceftolozane (針劑)。

參考資料：Front Microbiol. 2022; 13: 807955.

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#抗生素

#Cephalosporin

#藥學系學什麼

生物相似性藥品（biosimilar)

 

【醫藥知識】

🗞最近新藥介紹有好幾個都是屬於「生物製劑」或是「生物相似性藥品」，根據健保署公告的2020年十大健保用藥品項中，其中生物製劑相關藥品就佔了一半！

💡今天我們就來聊一聊「什麼是生物製劑？什麼是生物相似性藥品？」

「生物製劑的定義」，依據法規面、性質面、應用面，有不同的定義：👇👇👇

1️⃣生物製劑：凡依據微生物學、免疫學學理製造之 血清、抗毒素、疫苗、類毒素、菌液等。

2️⃣生物製劑(biological products)：是由 蛋白質組成，通常經由DNA重組技術，經過一系列的細胞培養流程來大量生產所需的蛋白質，再經由一系列之分離與純化等過程取得純化之目標蛋白質。

3️⃣生物製劑為 可抑制或活化免疫系統與減輕發炎作用 的一類藥物。

換句話說，就是生物製劑會有幾個特點：

✅大分子組成，通常分子量>5000 Daltons

✅怕酸怕熱無法口服，須冷藏

✅降解快，效期短

✅製程複雜，藥價昂貴

✴️「生物相似性藥品的定義」，複製的生物製劑產品不能宣稱the same，僅能說similar，即所謂的生物相似性藥品(biosimilar)。

換句話說，生物相似性藥品 = 專利已過期的生物製劑！而小分子藥物專利過期後稱為 學名藥(Generic Drug)。所以 相對於原廠的藥會比較便宜‼️

⭐️重點來了！為什麼藥廠紛紛搶進生物製劑或生物相似性藥品的市場呢？

👉🏻根據2018年全球前十大暢銷藥品排行，光是 Humira 一個藥(adalimumab的原廠)，年產值就已經達到 200億美元‼️

⚠️但是別忘了，biosimilar當然也會面臨到學名藥相同的問題❗️ 是不是等同原廠藥呢？

🤔這個問題，我想是見仁見智，眾說紛紜啊...

🧫我舉一個例子，為什麼鼎泰豐的小籠包，一籠可以賣到230元(還不一定訂得到位子...)，而一般的店家只能賣到80元左右？（有的人覺得差不多，有的人覺得差很多⋯⋯）

🔆其中的關鍵就在於「#如果給你相同的原料是不是就可以做出一樣的成品？」(這中間就有很多討論空間了，經驗、設備、流程、品管、環境、品牌價值...，這些都可能是造成差異的原因！)

📖當然回到 醫學還是要講求實證 ，以Somatropin為例，生物相似性藥品與原廠比較，其實是差不了多少的。(當然原廠也不是省油的燈，會想盡辦法證明他們的優勢，這也是合理，畢竟要研發出一個新藥上市，可能必須花費2~3億美金及數十年的研發…)

參考資料：Int J Pediatr Endocrinol. 2009; 370329.

📈基於上述種種理由，結果就是大量的biosimilar開始陸續上市，未來還會有更多的競爭者加入， 生物製劑相關產品已是新藥發展趨勢，所以必須要掌握這些重要資訊喔❗️

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#科普知識

#藥學系學什麼