藥物血中濃度監測 (Therapeutic drug monitoring, TDM) 實用工具推薦

 好用實用工具推薦~

👍ClinCalc 

👍GlobalRph

【藥物血中濃度監測-以萬古黴素(Vancomycin)為例】

最新一期的美國醫院藥學雜誌(American Journal of Health-System Pharmacy, AJHP)在2022年7月15日預定出版的期刊中，刊登了一項很有趣的研究，因為ASHP在2020年更新了Vancomycin的監測標準，建議使用0-24小時的血清濃度與時間曲線下面積 (AUC24)，已成為監測葡萄球菌菌血症、心內膜炎和侵襲性感染患者萬古黴素治療的首選方法。但是結果發現，不管是一般病房或加護病房，實際監測AUC的比率分別只有12%跟13.9%。(所以目前大多數的情形仍然是使用波谷濃度Trough來監測，而且根據台大的研究也發現以vancomycin AUC和trough濃度做為TDM指標之安全性和療效結果相近。)

 AJHP的這一期的研究發現，共七位臨床藥師收集了178個Vancomycin醫令的數據。臨床藥師每天花費在評估及追蹤Vancomycin上的估計時間，平均為 10.45 分鐘（四分位距 [IQR]，6.94-15.8 分鐘）。每次Vancomycin評估的總體中位時間為3.45分鐘（IQR，1.95-6.7 分鐘）。作者也說這個數據結果可能偏低，因為沒有計算到夜間及假日處理的時間，還有由受訓人員代為處理的時間也未納入。

註：四分位距 [IQR]代表資料的離散程度。

參考資料：American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 79, Issue 14, 15 July 2022, Pages 1173–1179, https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac094

【為什麼要監測藥物血中濃度】

TDM就是針對治療區間(therapeutic index, TI)狹窄藥物，藉由監測血中濃度，作為療效或副作用指標的藥事服務。

TI=LD50(50%使用者死亡所需劑量) / ED50(50%使用者產生療效所需劑量)

TI越大，該藥物越安全，TI越小，則是越危險！

另外，並不是所有TDM的藥物都必須監測！

通常是有下列情形發生時才需要進行TDM👇👇👇

✔特殊族群病患(例如肝腎功能不良)

✔併用有交互作用的藥物(例如Digoxin與Amiodarone或Verapamil併用) 

✔使用時間較長可能造成毒性

✔懷疑療效不佳(或順從性不佳)

✔發生副作用

【如何監測及計算TDM】

寫到這裡，重點來了~在醫院藥師的訓練中，這是一塊非常神祕又重要的領域(很多醫藥護同仁都覺得很玄)，也是進入藥師執業前的國家考試必考，其中牽涉許多藥物動力學的基礎，需要很多的計算及公式，所以要搞懂真的不容易...

但是，身在科技數位化的時代，怎麼可能還在用空手計算，今天就要來跟大家分享幾個非常好用的網路工具👇👇👇

【網路超好用TDM計算工具】

https://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspx  👇這個是我覺得最好用的(重點是免費的！) 也可以計算其他藥物跟腎功能參數！

依序輸入所需的資料後就可以自動算出建議劑量、頻次、預測AUC/MIC、Peak、Trough)，最厲害的是還會列出不同的建議劑量選項讓你參考👇👇👇

另外這一個也不錯，基本的計算功能都有，也是免費的！👇

https://globalrph.com/medcalcs/vancomycin-empiric-dosing/

如果醫院有買熱病的電子版(要付費的)也可以用來計算Vancomycin的AUC！

📘想要知道公式是怎樣計算的，可以參考這裡👉 https://www.sanfordguide.com/vanco_auc/

看完你就知道有多複雜了...還要先算很多參數...

最後，如果是在查房的時候被問到Vancomycin劑量調整的問題，可以用這個App，可以快速地解決問題！👇👇👇

今天就分享到這裡啦~

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BNT還是Moderna副作用小？

 

【研究報告】

COVID-19 mRNA 疫苗不良事件風險的頭對頭比較(Head-to-Head Comparison)

參考資料：JAMA Intern Med. 2022;182(7):739-746. doi:10.1001/jamainternmed.2022.2109

去年跟今年(2022年)，大家應該都打了不少新冠肺炎(COVID-19)疫苗，雖然網路上有不少相關疫苗的比較，但是心中一定有一個疑問：到底哪一種疫苗是安全又有效呢？

有效性的部分，之前已經分享過很多了，基本上的結論就是：不管是哪一種疫苗都可以(不同程度)有效地預防感染與重症(保護力約為45%~95%不等)！

不過，真實世界的數據與感受，疫苗好像是沒有這麼有效吧？(隨著時間的發展，會感染應該都感染了吧？)

那麼另一個我們很關心的議題，就是疫苗的安全性到底如何呢？(在這份報告出爐之前，根據有限的資料及個人的實際體驗，感覺好像是BNT的作用相對溫合，副作用也比較小？Moderna保護力較高，副作用也較大？真的是這樣嗎？)

來看看這篇研究報告怎麼說吧！👇👇👇

在一項回溯性的研究(https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2793236)，美國退伍軍人事務部的研究人員分析了在2021年9月之前接種了mRNA COVID-19疫苗的近 450,000名退伍軍人(中位年齡為69歲；93%為男性；30%為黑人或西班牙裔)的疫苗接種後醫療事件，進行直接的比較(Head-to-Head Comparison)。98%的接受者完整接種了兩劑疫苗。

在第一次接種疫苗後的2週內，兩組中幾乎沒有發生嚴重的醫療事件。

在第38週時，接種BNT疫苗組的心律異常、腎損傷和非心臟或大腦血栓栓塞事件的發生率略高於Moderna組！ (per 10,000 persons of 74.8 vs. 64.0 events of ischemic stroke, 60.7 vs. 45.9 events of myocardial infarction, 68.7 vs. 57.4 events of other thromboembolic events, and 126.5 vs. 109.4 events of kidney injury.)

由以上的數據看起來，二種mRNA疫苗的嚴重不良事件發生率(我是覺得差不多啦)，大約為0.5~1%左右(說高不高但說低也不算低...)，不過分布在接種完疫苗的3~38週之間，很難釐清到底是本身的健康因素(因為受試者中大多都有一些共病，例如肥胖有47%、高血壓有63%...)還是疫苗造成的結果耶？

⚠另外，要注意這個研究的收納族群為退伍軍人，中位年齡為69歲(90% > 50歲)，年紀偏大；93%為男性，女性比例太低！可能沒有辦法代表全人口的外推結果！

以上僅為單一研究結果，不代表真實世界的完整數據，僅供參考，未來仍須更多大型研究來確認~

最後，我想不管是醫療介入、藥物治療或是疫苗，醫學本來就有其侷限性與不確定性，便宜安全又有效當然是最好的(但是可能嗎？)。臨床實務上，效益與風險總是會陷入兩難的選擇(這個實在太複雜，每個人的狀況都不同，這也是醫療團隊每天在做的事，很難一概而論的...)，所以每個人都應該學會好好地評估現有的實證(可以幫助病人也可以幫助自己)，再根據自身的風險、效益、期望與醫療團隊進行評估及決策！(沒有最好的治療方式，只有適不適合！)

疫苗該打的也已經打的差不多了，還沒打的也大概也不會打了...希望大家都可以平安渡過疫情時代！

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