卡介苗能預防COVID-19？

 

【研究報告】

卡介苗能預防COVID-19？

這件事情是這樣的，在新冠疫情爆發初期，因為那個時候新冠疫苗還在發展當中，就有不少可能的治療或預防的方案被提出來討論（包括一開始喧騰一時的氯奎寧hydroxychloroquine, 伊維菌素ivermectin等等，後來都被證實是無效的），當然在缺乏疫苗的狀況下，科學家就開始尋找現成可能的替代方案，卡介苗就是在那時的背景之下被提出來。

於是乎，在台灣也有一些聲音開始討論這個議題，也有人提到那時候台灣的感染率非常低，是不是跟我們的預防接種政策，台灣已全面接種卡介苗有關？當然這只是當時的猜測而已(現在看起來真的是想太多了)。

結果就真的有人做了這方面的研究，讓我們一起來看看吧！👇👇👇

曾有研究指出預防結核病的卡介苗 (Bacillus Calmette-Guérin vaccine, BCG) ，也能同樣預防COVID-19，然而《電子臨床醫學》(eClinicalMedicine) 2022年期刊最新發表的研究指出，卡介苗無法預防COVID-19感染或重症。

這項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗在南非進行，研究人員於 2020 年 5 月 4 日至 10 月 23 日期間，招募了 1,000 名年齡介於 30-49歲的醫護人員，以1:1隨機分配到卡介苗組或對照組，每4週注射一次，持續1年的時間。

結果共有15 名參與者 (1.5%) 因 COVID-19 住院，其中卡介苗組 10 人 (66.7%) ，對照組 5 人 (33.3%)，沒有統計上顯著的差異。總之，卡介苗對 COVID-19 的保護力沒有統計學上的顯著影響。

參考資料：https://bit.ly/3z6RwPJ

附帶一提，目前臨床上還會使用BCG(膀胱內灌注）來治療非肌肉浸潤性膀胱癌(NMIBC)。這樣的標準免疫治療已經實行超過45年！

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#研究報告

#卡介苗

USPSTF不建議補充維生素E與β胡蘿蔔素來預防心血管疾病或癌症-2022 Update

 

【研究報告】

USPSTF不建議補充維生素E與β胡蘿蔔素來預防心血管疾病或癌症-2022 Update

由於超過一半的美國成年人會使用至少一種複合維生素、礦物質或其他營養補充劑，USPSTF根據於 2014 年以來發表的50多項研究的回顧，2022年更新了關於維生素和礦物質補充劑的建議。 這些建議適用於社區居住、未懷孕的成年人，不適用於兒童、孕婦或患有慢性病或已知營養不足的人。

工作小組發現 使用β胡蘿蔔素沒有益處和可能的危害，使用維生素E既沒有益處也沒有害處，因此建議不要使用任何一種來預防心血管疾病或癌症。(建議證據等級 D)

他們發現沒有足夠的證據來推薦或反對使用多種維生素或其他營養素（β-胡蘿蔔素或維生素 E 除外）來預防心血管疾病或癌症。

USPSTF 的這些建議與 2014 年版本相同，儘管此後發表了大量新研究。 許多患者詢問複合維生素和其他營養補充劑，許多臨床醫生建議補充劑，基於它們不會傷害並且可能有幫助的假設(除了已知使用β-胡蘿蔔素導致肺癌的風險過高)。

基於以上的結果，我來翻譯翻譯，簡單講就是：「不用特別補充這二種維生素，但是適時適量補充也沒有壞處(除了使用β-胡蘿蔔素可能會導致肺癌的風險過高)！」

註釋1：

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

美國預防服務工作小組(USPSTF)是一個獨立的初級保健和預防專家小組，任務是系統地審查有效性證據並為臨床預防服務提出建議。該工作小組是由美國衛生和人類服務部(U.S. Department of Health and Human Services)衛生資源服務機構(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)資助，被任命的成員由具有流行病學、生物統計學、健康服務研究、決策科學和健康經濟學等方法學經驗的初級保健臨床醫生組成的自願小組。

註釋2：

實證醫學證據等級(Strength of Evidence)

文獻依其研究架構，大致可分成以下五級：

Level I：有顯著意義的隨機對照研究報告(Randomized controlled trials, RCT)。

Level II：世代研究(Cohort study)。

Level III：病例及對照組研究(Case-control study)。

Level IV：病例報告(Case series)。

Level V：專家意見(Expert opinion)。

 

另外，當這些實證醫學文獻的證據等級應用在病人身上時，可以再分為四個建議等級。

(Grading system for recommendations)，臨床上就可根據此建議等級來分辨證據強度，而形成臨床指引。

Group A：根據Level I 證據所做的建議。

Group B：根據Level II 證據所做的建議。

Group C：根據Level III 證據所做的建議。

Group D：根據Level IV 以下等級證據所做的建議。

參考資料：

1.US Preventive Services Task Force. Vitamin, mineral, and multivitamin supplementation to prevent cardiovascular disease and cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2022 Jun 21; 327:2326. (https://doi.org/10.1001/jama.2022.8970)

2.O'Connor EA et al. Vitamin and mineral supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: Updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2022 Jun 21; 327:2334. (https://doi.org/10.1001/jama.2021.15650)

3.Jia J et al. Multivitamins and supplements — Benign prevention or potentially harmful distraction? JAMA 2022 Jun 21; 327:2294. (https://doi.org/10.1001/jama.2022.9167)

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關鍵字：

研究報告

實證等級

天然的尚好不要再亂買維生素E補充

天然的尚好不要再亂買β胡蘿蔔素補充

Dual incretin agonist-Tirzepatide

 【新藥介紹】

🆕新型雙重腸泌素作用劑(Dual incretin agonist) Tirzepatide 已通過美國FDA核准，即將上市！

「控糖藥物的競爭進入白熱化時代」

🍬糖尿病一直以來都是一個非常重要的議題，更高居國人十大死亡原因的第五名！常見的控糖藥物包括有Insulin、Sulfonylurea(SU)、Metformin、α-glucosidase inhibitor、 Thiazolidinedione(TZD)、DPP4 - Inhibitor、SGLT2 - Inhibitor、GLP-1 agonist及Dual incretin agonist等。

🔥🔥🔥而近期最夯的幾類控糖藥物，應該非SGLT2 - Inhibitor、GLP-1 agonist及Dual incretin agonist莫屬了！

😵更令人嘖嘖稱奇的是原本應該是內分泌糖尿病科的用藥，現今卻大量地被應用在心臟科及腎臟科的領域，卻一點兒也不奇怪。

過去一直被認為是糖尿病用藥首選的Metformin，也開始受到了質疑，原因是除了便宜有效外(Cost-effective)，其他的優點似乎已經不如新型的控糖藥物了。而現今糖尿病人普遍併有心血管疾病、慢性腎臟疾病、肥胖等問題，新的藥物提供了更好的選擇與效果！

「什麼是GIP?」

🌟腸泌素激素(Incretin hormones)是人體攝入營養後會分泌的腸道肽，在高血糖狀態之下可刺激胰島素分泌。 GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)和 GLP-1 (glucagon-like peptide-1)即是來自上腸道（GIP，K 細胞）和下腸道（GLP-1，L 細胞）已知的腸泌素激素。

🌟GIP和 GLP-1作用的範圍很廣，包括大腦、心臟、胰臟、胃腸道、脂肪組織、腎臟、骨骼、血管都有它們的蹤跡。

🌟也因此可以產生許多額外的作用，例如 降血壓、降血脂、增加成骨細胞作用，當然也因此容易造成胃腸道的副作用！

參考資料：JAMA. 2021;326(24):2464. doi:10.1001/jama.2021.22775

「2022年糖尿病治療指引」

根據美國糖尿病醫學會(ADA)及相關文獻的建議，必須依據病人的HbA1c及共病狀況、腎臟功能、經濟能力來選擇用藥(單方或複方)，並配合生活型態的改正。

1️⃣Metformin依然是 沒有心血管風險、腎功能eGFR>30mL/min/1.73m2的首選。

2️⃣SU適合 沒有低血糖風險及經濟負擔較重的病人。

3️⃣α-glucosidase inhibitor適合 高碳水化合物飲食及經濟負擔較重的病人。

4️⃣TZD適合 有insulinresistance、脂肪性肝炎、低血糖風險、心血管風險及經濟負擔較重的病人。

5️⃣DPP4 - Inhibitor適合有低血糖風險、腎功能不良又不想打針的病人。

6️⃣SGLT2 - Inhibitor適合有低血糖風險、CVD、高血壓、心衰竭、腎功能不良(但須eGFR>30mL/min/1.73m2)及 肥胖的病人。

7️⃣GLP-1 agonist適合有低血糖風險、CVD、高血壓、高血脂、eGFR<30mL/min/1.73m2(洗腎)不能使用SGLT2 Inhibitor及 肥胖的病人。

8️⃣Dual incretin agonist與GLP-1 agonist作用類似，但有 更好的降體重降血脂降血糖及降HbA1c的效果。(新藥尚未收納於治療準則中！另外，這類藥物可能還有潛在改善骨質密度的效果，但仍須更多實證佐證…)

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#研究報告

#美國FDA在2021年共批准了55個新藥

從藥物經濟學角度來分析NAC事件

首先，先來了解一下，什麼是藥物經濟評估？

藥物經濟評估是「the comparative analysis of alternative courses of action in terms of both their costs and consequences」

重點是比較各種方案的成本及結果，經濟評估很在意評估標的與其他選項間的比較！

常用的評估方法有👇👇👇

Cost-effectiveness analysis(CEA)：例如人年、反應率、血壓值下降多少等，健康產出指標為自然單位。

Cost-utility analysis(CUA)：健康產出指標為healthy years，例如QALYs。

Cost-benefit analysis(CBA)：健康產出指標為錢。

「藥物經濟學的成本效益分析CEA」

增量成本效益比(Incremental cost-effectiveness ratio, ICER)是用於成本效益分析的統計量，用於總結衛生保健干預措施的成本效益。它由兩種可能的干預措施之間的成本差異(∆C)除以其效果的差異(∆E)來定義。

新藥的特點通常是療效比較好但比較貴！所以現在多會以醫療科技評估(Health Technology. Assessment, HTA)來解決這個難題。

醫療科技評估通常會出現四種狀況(如上圖)，如果ICER小於maximum acceptable ICER，就可以說是具有成本效益。

註：各國大致的ICER閾值：美國是US$ 50,000~100,000/QALY；英國是£20,000~30,000/QALY；加拿大為US$ 87,800/QALY。有一些國家，則是依據WHO建議，使用1~3倍的國民人均生產毛額(GDP per Capita)來當作標準。

那麼回到今天的主角NAC(愛克痰)，我個人的看法是，如果是用來化痰，應該是很好的選擇(便宜又有效)，但是如果說希望可以用來治療新冠肺炎降低死亡率，那就比較有爭議了(便宜但沒效)！(你一定會問「為什麼明知無效還要用？」問得好！這個世界上沒有什麼是一定絕對不會改變的...有很多研究不同背景不同對象不同方法，所以常常無法一概而論，這也是醫學的獨特性與不確定性！當然只要是有所本的說法，我都尊重！)

現在對的事，在未來不見得依然是對的！相反的，現在錯的事，在未來也不見得依然是錯的！(這是繞口令嗎？) 所以有多少證據說多少話，而且不容易套用到所有人身上！(大數據的原理就是找出多數的最大效益)

所以依據藥物經濟評估，這件事其實也還好，畢竟就算是安慰劑也是有一定的角色（當你ㄧ直告訴病人說這個是特效藥，有時候還真的會有效！很神奇吧！），況且這次的COVID症狀病人大多都會有痰、咳嗽，如果在容易取得藥品的條件下(大家也不要囤一堆没用的藥喔)，其實也是無傷大雅啦(在缺乏醫療資源的狀況下，很能體會大家的焦慮)，但是該注意的事還是要小心，隨時注意觀察自身健康的變化，最好還是要有一些醫藥常識或是可以提供諮詢的管道，以免急難時求助無門！這樣有沒有幫某人解套了...

順帶一提，NAC除了本身化痰的作用外，短期高劑量的用法一直被用來預防使用顯影劑造成的急性腎損傷，但是這樣的用法已經被NEJM所推翻(N Engl J Med 2018; 378: 603-614.)證實是無效的！但在2020台灣急性腎損傷處置共識(https://reurl.cc/x9MDNb)，建議口服NAC價格便宜，副作用少，雖然效果有限，仍可搭配靜脈輸液來預防顯影劑造成的急性腎損傷！(這樣結果是不是很熟悉啊，跟上面我們所討論的COVID用藥議題，是不是頗有異曲同工之妙啊...)

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#藥物經濟學

#傳說中的小鳥藥

新一代頭孢子菌素類抗生素-Ceftolozane-tazobactam(商品名Zerbaxa)

 

【新藥介紹】

第五代頭孢子菌素類抗生素(Cephalosporins) #Ceftolozane-tazobactam(商品名Zerbaxa)

挖賽~第五代...想當初在念書時也只有3代...居然已經發展到第五代了，那什麼時候會出第六代呢？(XD…..又不是買車...)

Zerbaxa 是新一代的β-lactam/β-lactamase抑制劑，β-lactamase會利用水解打破β-lactam四元環結構，使β-lactam類抗生素分子失去藥理作用，所以會在後面加一個β-lactamase抑制劑來避免失效！

「適應症」

✅對綠膿桿菌及大多數有抗藥性的格蘭氏陰性菌株有效，主要用於治療18歲以上之

1️⃣複雜性腹內感染，1.5 g(1支) Q8H(每8小時一次)，需與metronidazole併用。

2️⃣複雜性泌尿道感染， 包括腎盂腎炎， 1.5 g(1支) Q8H。 

3️⃣院內感染性肺炎，包括呼吸器相關肺炎 3 g(1支) Q8H。

💦主要從尿液排泄（>95%），腎功能不良者須調整劑量！

此藥須經過再配製後使用，使用10ml無菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液配製，溶解後抽取所需劑量再加入100mL NS或D5W中稀釋，靜脈輸注1小時。

藥品原裝乾粉(須避光)與稀釋後之溶液皆須2-8°C冷藏！

「副作用」

嚴重副作用：困難梭狀桿菌結腸炎、過敏反應、顱內出血(4.4%)、腎功能損傷

常見副作用：噁心(7.9%)、腹瀉(6.4%)、頭痛(5.8%)、發燒(5.6%)…

「過敏反應」

有些人對β-lactam類的抗生素(例如Penicillins、Cephalosporins)容易產生嚴重過敏反應，所以會在使用這些藥物之前先做 #PenicillinSkinTest，以確認會不會對Penicillin類藥物產生過敏！

✴️「頭孢子菌素類抗生素的演進(Cephalosporins)」👇👇👇

第一代頭孢子菌素類抗生素，通常在C7處具有芳香酰氨基側鏈(aromatic acylamino side chain)，並表現出強大的革蘭氏陽性活性，但對Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)無效，代表藥物有Cephalexin (口服)、Cefazolin (針劑)。

第二代頭孢子菌素類抗生素，在C7上的其他取代基(carbamates, heterocyclic mercaptans, and pyridines)。有較大的革蘭氏陰性菌的抗菌性，且保留一些革蘭氏陽性菌的抗菌性，但對綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa)無效。它們對 β-lactamase有更大的抵抗力，代表藥物有Cefaclor (口服)、Cefuroxime (針劑)。

💥有的人把Cefmetazole歸類到2.5代！這個藥因帶有N-methylthiotetrazole(NMTT)結構，第三代的Cefoperazone，也帶有此結構，容易發生出血事件（hemorrhagic event)，所以臨床上常會併開Vit K1來預防出血🩸！

第三代頭孢子菌素類抗生素，芳基被修飾為氨基噻唑(aminothiazole)，有廣泛的抗菌性，且增加了抵抗革蘭氏陰性菌的能力，部分可對抗綠膿桿菌(如Ceftazidime)，大部分可通過血腦障壁（BBB)治療腦膜炎，代表藥物有Ceftibuten (口服)、Ceftriaxone (針劑)。

第四代頭孢子菌素類抗生素，在C3處加入四級結構氮取代基(nitrogen substituents)以增強通過革蘭氏陰性外膜的被動轉運，降低對β-lactamase的親和力，與第一代在對革蘭氏陽性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌性則更廣泛。它們相比第三代有更強的對 β-lactamase的抵抗力，可用於對抗綠膿桿菌及MRSA。#大部份能穿透BBB對治療腦膜炎十分有效，代表藥物有Cefepime (針劑)、Cefpirome (針劑)。

第五代頭孢子菌素類抗生素，經過專門設計，目的在解決各種抗藥性問題，同時試圖保持廣泛的活性，對格蘭氏陽性及格蘭氏陰性細菌皆具有活性，亦可對抗綠膿桿菌及大部分抗藥性菌種，代表藥物有Ceftaroline (針劑)、Ceftolozane (針劑)。

參考資料：Front Microbiol. 2022; 13: 807955.

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#抗生素

#Cephalosporin

#藥學系學什麼

COVID-19疫苗第二次追加劑開打了（第四劑）

 

【研究報告】

❓該不該施打 第二次追加劑(第四劑)新冠疫苗(COVID-19 vaccine)？

💥以色列施打第四劑新冠疫苗 │ 最新大型研究結果出爐‼️

📰就在2022年4月5日發表的NEJM期刊，顯示以色列的第四劑疫苗研究：60歲以上受試者4週後達保護力高峰👇

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201570

相隔2天另一篇NEJM專家意見，是針對1,050位接種第四劑的 年輕醫護則顯示施打第四劑疫苗效益不大(60歲以下)！(但最新政策因為醫護屬於高風險族群，且因新型變種病毒依然猖狂，已全面開始施打！2022/6/23更新)👇

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2202542?query=featured_home

🆕2022/4/13最新發表的文章，是針對182,122位 接種第四劑的60歲以上受試者，接受BNT162b2(Pfizer-BioNTech)疫苗，對抗Omicron變異株，結果顯示，無論是在有效降低感染、降低症狀、降低住院、降低重症、降低死亡，都有45%~76%不等的有效率！👇

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201688?query=featured_home

💡綜合以上的結果，看起來60歲以上的人接種第四劑，似乎是一個未來必然的選項(現在進行式)！不過，關於老人家最關心害怕的 疫苗副作用，文章中並沒有提到，這一部分仍是未來政策推動是否可以成功的關鍵(讓我們繼續看下去)！

✈️未來，若要 接軌國際開放國門、旅遊解封，勢必必須 提高第三劑疫苗的覆蓋率，甚至是 第四劑疫苗的施打計畫 或是 次世代疫苗（一年一劑），尤其是60歲以上、有慢性病的高危險群！(各位長輩們，為了自己及家人健康幸福，有疫苗就去打！輪到您就去打！要出國趕快打！)

參考資料：Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al. Fourth Dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. New England Journal of Medicine 2022.

最後關於 已經確診者是否仍要施打疫苗？

答案是肯定的，不要以為無敵星星可以無限延長，確診後三個月後建議仍應盡快施打疫苗以確保對病毒的抵抗力、降低重複感染及發生重症的機率！

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#科普知識

#COVID19

#最新消息聽說一年打一劑的對付多種變種病毒的次世代疫苗即將問世

生物相似性藥品（biosimilar)

 

【醫藥知識】

🗞最近新藥介紹有好幾個都是屬於「生物製劑」或是「生物相似性藥品」，根據健保署公告的2020年十大健保用藥品項中，其中生物製劑相關藥品就佔了一半！

💡今天我們就來聊一聊「什麼是生物製劑？什麼是生物相似性藥品？」

「生物製劑的定義」，依據法規面、性質面、應用面，有不同的定義：👇👇👇

1️⃣生物製劑：凡依據微生物學、免疫學學理製造之 血清、抗毒素、疫苗、類毒素、菌液等。

2️⃣生物製劑(biological products)：是由 蛋白質組成，通常經由DNA重組技術，經過一系列的細胞培養流程來大量生產所需的蛋白質，再經由一系列之分離與純化等過程取得純化之目標蛋白質。

3️⃣生物製劑為 可抑制或活化免疫系統與減輕發炎作用 的一類藥物。

換句話說，就是生物製劑會有幾個特點：

✅大分子組成，通常分子量>5000 Daltons

✅怕酸怕熱無法口服，須冷藏

✅降解快，效期短

✅製程複雜，藥價昂貴

✴️「生物相似性藥品的定義」，複製的生物製劑產品不能宣稱the same，僅能說similar，即所謂的生物相似性藥品(biosimilar)。

換句話說，生物相似性藥品 = 專利已過期的生物製劑！而小分子藥物專利過期後稱為 學名藥(Generic Drug)。所以 相對於原廠的藥會比較便宜‼️

⭐️重點來了！為什麼藥廠紛紛搶進生物製劑或生物相似性藥品的市場呢？

👉🏻根據2018年全球前十大暢銷藥品排行，光是 Humira 一個藥(adalimumab的原廠)，年產值就已經達到 200億美元‼️

⚠️但是別忘了，biosimilar當然也會面臨到學名藥相同的問題❗️ 是不是等同原廠藥呢？

🤔這個問題，我想是見仁見智，眾說紛紜啊...

🧫我舉一個例子，為什麼鼎泰豐的小籠包，一籠可以賣到230元(還不一定訂得到位子...)，而一般的店家只能賣到80元左右？（有的人覺得差不多，有的人覺得差很多⋯⋯）

🔆其中的關鍵就在於「#如果給你相同的原料是不是就可以做出一樣的成品？」(這中間就有很多討論空間了，經驗、設備、流程、品管、環境、品牌價值...，這些都可能是造成差異的原因！)

📖當然回到 醫學還是要講求實證 ，以Somatropin為例，生物相似性藥品與原廠比較，其實是差不了多少的。(當然原廠也不是省油的燈，會想盡辦法證明他們的優勢，這也是合理，畢竟要研發出一個新藥上市，可能必須花費2~3億美金及數十年的研發…)

參考資料：Int J Pediatr Endocrinol. 2009; 370329.

📈基於上述種種理由，結果就是大量的biosimilar開始陸續上市，未來還會有更多的競爭者加入， 生物製劑相關產品已是新藥發展趨勢，所以必須要掌握這些重要資訊喔❗️

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#科普知識

#藥學系學什麼

藥物相關的消化道出血風險

 

【模擬醫學】

在教學醫院裡，常常必須進行跨領域(不同職類之間)團隊合作照護，除了常見的案例討論會形式外，還可以執行其他與全人醫學相關的形式。

今天就來聊一聊什麼是「模擬醫學」跟這一次的教案內容「哪些藥物可能會引起上消化道出血？」

「模擬醫學」

模擬實際醫療情境進行教學，可以透過高擬真模擬人(Sim-Man)、教具、模擬病人或OSCE方式來進行案例演練及教學。

除了OSCE外，其實藥師是比較少參與這一方面的訓練的，這一次很高興可以參與內科部的模擬醫學教案的規劃、執行及教學影片的製作，也跟大家分享這次教案的內容，希望大家能夠更小心處理這樣的狀況。

「哪些藥物可能會引起上消化道出血？」

可以先看一下我寫的文章會更容易理解

https://reurl.cc/VD6QMb

1.非類固醇消炎止痛藥 (Non-steroid antiinflammatory drugs, NSAIDs)

有一句廣告台詞是這樣說的：「不含阿斯匹靈不傷胃」，主要就是在形容阿斯匹靈容易造成胃腸道的潰瘍甚至出血。而阿斯匹靈就是NSAIDs的代表藥物，同時還有抗血小板的作用。根據文獻，單獨使用時的出血風險比率是2.8倍。

2.抗血小板藥物 (antiplatelet agent)

包括有Aspirin(阿斯匹靈)、Clopidogrel(保栓通)、Cilostazole(普達錠)...等，當老年人(>65歲)或是有消化道潰瘍病史、同時使用容易造成出血的藥物...等增加消化道出血的風險時，應評估栓塞與出血事件的風險，謹慎使用！

3.抗凝血藥物 (anticoagulants)

這一類的藥物在心臟科的領域常會被拿來討論及教學，包括有Warfarin以及直接的口服抗凝血劑(DOAC)(Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban)。顧名思義，抗凝血就是使血液不要凝結，所以常會在栓塞風險與出血風險之間無限輪迴，很難三言兩語說清楚...總之，有使用這類藥物ㄧ定要記得評估相關風險！

4.類固醇 (corticosteroids)

之前我有提過，其實很多時候，類固醇是一個不錯的藥物(如果適當使用的話)，但是如果長期或是大劑量使用時就必須小心一些副作用的產生，尤其是出血。

5.選擇性血清素再吸收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)

這一類藥物是大家最容易忽略的，這一類藥物包括有Escitalopram 、 Fluoxtine 、Fluvoxamine、Paroxetine、Sertraline等。像這一次的教案中，大部分的醫師就不是很清楚這樣的問題！所以特別提醒大家注意！！單獨使用時的出血風險比率是1.66倍，若是與NSAIDs併用時的出血風險比率則會暴增到4.25倍！

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#教學應用

#醫學教育

單株抗體的命名規則

 【醫藥知識】

🦠最近新冠肺炎(COVID-19)疫情又升溫了，看著每日確診人數持續暴增，真是令人心情忐忑不安啊！但是知識就是力量！💪🏻不要怕，相較於疫情剛開始時候，我們已經多了很多武器可以應對，還沒打滿三劑疫苗💉的朋友，趕快跟上進度喔...

🤺在對抗COVID-19的策略中，有一類藥物是屬於IGg1的基因重組單株抗體(monoclonal antibody, #mAb)，IGg有四種亞型分別為IGg1, IGg2, IGg3, IGg4。(不過目前這類藥物在體外實驗中發現並無法有效中和Omicron變異株，所以中重度的病人還是會以抗病毒藥物搭配症狀治療為主，如 #Remdesvir、#Molnupiravir、#Paxlovid...)

🙋🏻那到底什麼是「#單株抗體」呢？

👉🏻大家應該有聽過 #標靶治療 就是利用 #單株抗體 來干擾癌變或腫瘤增生所需的特定分子以阻止癌細胞增長的一種藥物療法。

💡所以大家都知道單株抗體可以用來治療 #癌症 ，但是其實除了癌症之外，單株抗體還可以用來治療很多疾病，包括：#新冠肺炎、#骨質疏鬆症、#類風溼性關節炎、#乾癬及乾癬性關節炎、#氣喘、#偏頭痛...等等。

🥇而第一個被核准的單株抗體藥品 #Muromonab-CD3(1985年US FDA)就是用來降低接受器官移植病人急性排斥反應的免疫抑制劑及治療急性淋巴性白血病！

💥隨著新藥不斷地研發出來，單株抗體的品項數也在近30年暴增，估計總品項數已達上百種，是臨床上非常龐大的一個家族...

⁉️那麼到底這些單株抗體藥物是怎麼 #分類及命名 的呢？ 今天就來告訴大家(懶得看文字的請直接服用大圖)👇👇👇

「舊分類系統依來源區分」

原則上可分為四大類：

1️⃣鼠源性抗體(murine mAb) = o，100%是鼠類胺基酸來源，例如muromonab

2️⃣嵌合單株抗體(chimeric mAb) = xi，由35%老鼠和65%人類所組成，例如rituximab

3️⃣人類化單株抗體(humanized mAb) = zu，90%以上由人類胺基酸所組成，例如omalizumab

4️⃣全人類單株抗體(fully human mAb) = mu，100%由人類胺基酸合成，例如adalimumab

「新分類系統依基因重組技術及用途區分」

1️⃣基因重組的單株抗體(recombinant) = ru，例如Ramucirumab

2️⃣全人類基因重組的單株抗體(fully human mAb) = nu ，例如Erenumab

3️⃣抗病毒治療(antiviral) = vi ，例如Bamlanivimab

「次分類」

除了字根的分類，自1993年開始會在藥名的中段加上次分類代號，並且在2009年以後更新了次分類系統，搭配2017年以後的新分類系統，整個命名規則也變的越來越複雜(雖然比較容易區分用途是什麼)，也就是 #藥名變的越來越長(#對背化學結構式及落落長學名有障礙的同學請勿嘗試藥學系)...

1️⃣l/li = 免疫製劑(immune)，例如Atezolizumab

2️⃣ki = 抗白細胞介素(anti-interleukin)，例如Secukinumab

3️⃣ci = 抗血管新生因子(anti-VEGF)，例如Ramucirumab

4️⃣tu/ta = 抗腫瘤(anti-neoplastic)，例如Rituximab

🧐還有很多…ba=細菌，fing=真菌/黴菌，ne=神經⋯⋯（真是夠了😱）

【最新資訊｜不可不知】

🔥WHO於2021年11月發布新的單株抗體(mAb)命名方案，這種新的 INN mAb 命名方案適用於所有含有與特定靶標結合的免疫球蛋白可變結構域且僅由免疫球蛋白衍生的藥理活性成分組成的物質。與之前的INN mAb 命名方案相比，#新的命名方案將包含免疫球蛋白可變結構域的物質分為四組(三組用於單特異性免疫球蛋白，一組用於雙特異性和多特異性免疫球蛋白。) 分別為：未修飾的免疫球蛋白(-tug)、人工抗體(-bart)、多重免疫球蛋白(-mig)、片段的(-ment)。

1️⃣未修飾的免疫球蛋白(-tug)：用於單特異性(mono-specific)、全長和 Fc 未修飾的免疫球蛋白。

2️⃣人工抗體(-bart)：用於具有工程化恆定結構域的單特異性(mono-specific)全長免疫球蛋白。

3️⃣多重免疫球蛋白(-mig)：用於雙特異性(bi-specific)或多特異性(multi-specific)免疫球蛋白，無論其形式、類型或形狀如何。

4️⃣片段的(-ment)：用於任何種類的源自免疫球蛋白可變結構域的單特異性(mono-specific)片段。

自2022年起單株抗體不再唯一只有mab字根‼️

參考資料：https://cdn.who.int/media/docs/default-source/international-nonproprietary-names-(inn)/new_mab_-nomenclature-_2021.pdf

「什麼是INN？」

#國際非專利藥品名稱(International Nonproprietary Names, INN)是研發藥物機構向世界衛生組織(WHO)申請後獲得核准的藥品正式名稱，屬官方的非專利性名稱，且為全球通用的唯一性名稱。INN是新藥開發者在新藥申請時向政府主管部門提出的正式名稱(學名)，不能取得專利及行政保護。

「為什麼要修改命名系統？」

⚠️近年來INN收到對mAb命名的請求增加，目前已經有880 個 INN 帶有 stem-mab，這使得要區分不同mAb，變得越來越困難，#為了增加對單株抗體藥物的分類辨識，WHO INN專家組因此決定修改該系統以緩解這種情況。修訂後的系統在 2021年10月舉行的第73次INN會議中被WHO批准並通過，而且再增加3種次分類詞幹(infixes)，分別為-ler-過敏原(allergen)、-sto-免疫刺激(immunostimulatory)、-pru-免疫抑制(immunosuppressive)。

參考資料：www.thelancet.com VOLUME 399, ISSUE 10319, P24, JANUARY 01, 2022

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#單株抗體命名重大改變不可不知

#藥學系學什麼

失眠怎麼辦？

 【研究報告】

💡根據研究資料顯示，至少有20%的成人曾經有過失眠的經驗！😱睡不著很痛苦的…..

✴️今天我們就來聊一聊「#失眠怎麼辦？」

「失眠的定義」：失眠是指經常難以入睡，而導致白天功能障礙，儘管有足夠的睡眠機會仍會發生。

「短暫失眠」：短期失眠通常會持續數天至數週，並且通常是由近期的 #壓力（身體、心理或人際關係）引發。 短期失眠會隨著壓力源的改善或消退而消失，但它可能會發展為慢性失眠。

「慢性失眠」：慢性失眠症是難以入睡、或在清晨醒來，在至少  #3個月內每周至少有3晚無法再次入睡。 慢性失眠常常會因某些行為而惡化。例如，在床上花費太多時間試圖獲得更多睡眠可能會導致夜間清醒期和恢復性睡眠減少。這也可能導致沮喪、焦慮和痛苦的感覺，從而與睡眠產生負面聯繫。白天打盹會減少夜間睡眠的需求，而飲酒也會加劇失眠，這些都會對睡眠品質產生負面的影響‼️

「失眠的危險因子」

👉失眠在老年人中更為常見

👉女性

👉患有焦慮症、憂鬱症、藥物濫用和某些醫療狀況（如肺病、心衰竭、癌症或慢性疼痛）的人

睡眠障礙通常不需進行睡眠檢查，但如果懷疑有「睡眠呼吸中止症」的病人，則可以考慮進行睡眠檢查！

「失眠的治療」

對於短期失眠，與臨床醫生討論導致睡眠困難的壓力源可能會有所幫助。患有嚴重急性失眠症的患者也可能受益於 短期使用藥物，以減少嗜睡對身體和心理的影響，並減少對失眠產生功能失調的行為反應的可能性。

對於慢性失眠，一線治療是失眠的認知行為療法（CBTI），目的在減少對睡眠的恐懼和焦慮，並提供睡前放鬆策略。CBTI 還提供行為建議，包括 確定起床時間、限制在床上的時間、為睡眠和性行為預留床位、避免小睡，以及建議 睡前不要攝入咖啡因酒精、不要使用電子屏幕以及在睡前鍛煉身體。CBTI可以親自完成，也可以通過遠程醫療、或是網路App應用程序的工具完成。

藥物治療

💊Non-benzodiazepine hypnotics (zolpidem, zaleplon, eszopiclone)

💊Benzodiazepines (triazolam, temazepam)

💊Selective histamine antagonists (doxepin)

💊Melatonin receptor agonists (ramelteon)

💊Hypocretin/orexin receptor antagonists (suvorexant, lemborexant)

💊Melatonin褪黑激素

⚠️藥物可以輔助治療，但不要依賴喔！

㊗️大家都可以夜夜好眠

參考資料：JAMA. 2021 Dec 21;326(23):2444. doi: 10.1001/jama.2021.19283. 、JAMA Intern Med

. 2018 Nov 1;178(11):1572. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.2626.

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#科普知識

#深夜問題多平安回家最好

還在用阿斯匹靈(Aspirin)進行心血管疾病風險的一級預防(Primary Prevention)？

 【研究報告】

⚠️還在用阿斯匹靈(Aspirin)進行心血管疾病風險的一級預防(Primary Prevention)？

「Aspirin」

1763年首次從柳樹皮中發現了阿斯匹靈的有效成分水楊酸，阿斯匹靈是一種非類固醇抗發炎藥(NSAID)，在抗發炎的角色上與其他NSAID類似，但阿斯匹靈還具有抗血小板凝集(antiplatelet)的效果，亦能用於治療某些特定的發炎性疾病，例如川崎氏病、心包炎、風溼熱，以及預防大腸癌等。過去建議高心血管風險患者長期低劑量服用可預防心臟病、中風與血栓，可作為一級預防及二級預防。

根據最近的幾項研究報告顯示(NEJM JW Gen Med May 1 2019 and J Am Coll Cardiol 2019; 74:177)，使用Aspirin並不能改善沒有心血管疾病的老年患者之預後！

👴已知 無心血管疾病的老年人不應使用Aspirin作為一級預防(Primary Prevention)‼️

根據ASPREE study (ASPirin in Reducing Events in the Elderly)，共收納了19114名年齡大於65歲的受試者，進行次組分析(NEJM JW Gen Med 2018 年 10 月 15 日和 N Engl J Med 2018；379:1509)，其中1714 人在參加試驗前，每周至少服用 2 天Aspirin；然後將這些人分為二組，一組(873人)繼續服用阿斯匹靈  ，一組(841人)分配服用安慰劑(因此停用阿斯匹靈)進行追蹤五年的分析比較。

結果發現，停用阿斯匹靈組的病人發生死亡、新發癡呆或持續性身體殘疾的複合結局之風險沒有顯著差異，但繼續服用阿斯匹靈組的出血🩸事件風險增加38%（HR 1.38)。

另外，如果是非白人的受試者或是之前就有長期(>5年)在吃阿斯匹靈的人，停用阿斯匹靈會增加一倍發生心血管事件的風險(HR 2.0)。「意思就是說這些人還是不能停藥啦！」

✴️結論：根據以上研究的結果，可以分為二部分來討論👇

1️⃣無心血管疾病的老年人（無疾病風險的病人），且無使用阿斯匹靈的病人，不建議使用阿斯匹靈作為一級預防。

「好像有點廢話喔，沒有疾病風險幹嘛吃藥💊？」

這是因爲，過去有很多人覺得可以用阿斯匹靈來預防心血管事件（不管有沒有疾病風險），像是有些國外的醫療人員就會預防性使用（有病治病，無病強身的概念！？）像這樣的行為就是不被建議的喔‼️

2️⃣非白人或是已長期有使用阿斯匹靈的老年病人（有疾病風險的病人），可以繼續使用阿斯匹靈作為二級預防，但必須注意出血風險，尤其是有併用其他可能增加出血事件的藥物時。

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#科普知識

#利益與風險的評估

骨質疏鬆症（Osteoporosis)

【醫藥知識】 

您知道嗎？根據全民健保資料庫統計，在台灣，大約有 三分之一的老年人，在一生中會發生一次脊椎體、髖部或腕部骨折！

 👉骨質疏鬆症容易引起相關的併發症甚至死亡，因為骨質疏鬆症引起的 髖部骨折，第一年死亡率約15％。 

 👉老人家一旦發生骨折，大約10-25% 的人會在一年內死亡， 25%的人在一年內無法行走，有40%或是更多的人必須依賴他人生活。 

 👧五十歲以後的婦女，每四位就可能有一位罹患骨質疏鬆症。

 👦在美國，有超過八百萬人，有低骨質密度(Low BMD)或骨質疏鬆，而男性接受藥物治療的比例卻遠低於女性(4.5% vs. 49.5%)。 

 在了解治療藥物之前，先來複習一下骨質的代謝👇 

 「骨質的生長與代謝」 

人的骨頭跟皮膚還有少數器官一樣具有維護性再生的功能，骨頭中有兩個重要的細胞，#成骨細胞 與 #破骨細胞。

一般狀況下，這兩種細胞會不斷地作用，年輕時成骨作用大於破骨作用(骨骼生長)，年老時破骨作用大於成骨作用(骨質疏鬆、骨折)。

 #成骨細胞(osteoblast)，負責產生新的骨質。

 #破骨細胞(osteoclast)，分解骨質，將鈣質釋放至血液中供身體細胞利用。 

 🔔什麼時候要開始藥物治療？ ✴️經 雙能Ｘ光骨質密度分析儀(DXA)檢測 骨質密度(BMD) 之 T score ≦ -2.5 

 「骨質疏鬆症的藥物治療」 

 1️⃣抗骨質吸收劑(Anti-resorptive agents)(節流：減少骨質流失) 這一類藥品有雙磷酸鹽類(Bisphophonates)、抑鈣激素(Calcitonin)、雌激素(Estrogen)、選擇性雌激素受體調節劑(Selective estrogen receptor modulator)及RANKL單株抗體(如Denosumab)。 

 2️⃣促進合成的藥品(Anabolic agents)(開源：增加骨質合成) 重組的副甲狀線素(parathyroid hormone)，如Teriparatide。 🙋🏻問題：之前有提到 副甲狀腺生理功能不是說「會促進骨質釋出鈣離子至血液中」，為何變成可以治療骨質疏鬆？ 🤔解答：沒錯，副甲狀腺確實會造成骨質流失，但是Teriparatide特殊的機轉作用結果顯示，部分學者認為「可能是因為破骨作用增加而負回饋刺激成骨作用也相對增加，而減緩骨質流失的速度！」 

 3️⃣雙重作用之藥物(開源+節流) 鍶化合物(Strontium ranelate)、單株抗體Romosozumab。 最後提醒大家，如果發現有相關數值異常與症狀時，請盡速就醫，與醫師討論適合的治療方案，切勿自行購買藥物使用喔！ 

 參考資料：https://reurl.cc/RjVQke 、 https://reurl.cc/pWN4z4 

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#科普知識 

#預防勝於治療愛護自己的健康

Top 300 Tools for Learning 2021

 

【教學工具/技能】

X藥師平常的工作有一部分是必須規劃設計醫院醫事人員的教學與研究，所以常常需要學習或開發一些創新的學習工具，今天就來介紹一個非常實用的網站「Top 300 Tools for Learning 2021」👇 👇

https://www.toptools4learning.com/

👉這是一個由英國的學者Jane Hart於2007年所創立，今年邁入第15年，網站會邀請專業人士（和相關領域的其他人）提名他們的十大學習工具，然後編成年度列表。

✨從 2007 年到 2015 年，每年年底會發表 100 強👍學習工具列表，但為了紀念在 2016 年成立 10 週年，該列表已經擴展到 200 種學習工具。今年（2021 年）更增加到 300 種學習工具。

🔥來去看看吧，裡面有各種學習及教學工具的詳細介紹，是臨床教師必備小法寶喔！

👉好多小編常用的教學工具都有上榜👇

#GoogleDocs&Drive [2]

#GoogleClassroom [9]

#Kahoot [10]

#Facebook [19]

#Quizizz [21]

#Flipgrid [24]

#Camtasia [28]

#Miro [33]

#Nearpod [42]

#Socrative [63]

#Evernote [72]

#Mendeley [79]

#Pixabay [87]

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#教學應用

次發性副甲狀腺功能亢進

 

【醫藥知識】

X藥師在大學有兼課，今年已經邁入第6年，今天就來聊聊「洗腎病人為什麼會副甲狀腺功能亢進呢？」

🐯首先，我們先了解一下正常情況下，甲狀腺與副甲狀腺的生理功能

#甲狀腺 會分泌👇

1.甲狀腺素(Tetraiodothyronine：thyroxine，T4)

2.降血鈣素(Calcitonin)，或稱抑鈣素

甲狀腺功能亢進、腫大(goiter)，可能會造成金魚眼(protruding eyes，Exophthalmos)、心悸、多汗、腹瀉、體重下降、肌肉無力...等症狀。

抑鈣素會促使鈣離子進入骨骼，這個作用跟副甲狀腺(Parathyroid hormone，PTH)的作用正好相反。

#副甲狀腺 會分泌👇

副甲狀腺賀爾蒙，可促使骨骼🦴釋放出鈣，增加小腸對鈣的吸收和調節尿鈣的排泄，增加磷的排除，來維持血中鈣磷的平衡。

副甲狀腺功能亢進(hyperparathyroidism)可以分為2種：

【原發性副甲狀腺功能亢進】

👉原發性副甲狀腺功能亢進是指副甲狀腺失調所引起的疾病。多數這類病人可以找到一個或多個副甲狀腺增生，分泌過多的副甲狀腺賀爾蒙，使得大量鈣質從骨骼中釋出，引致血鈣上升，稱為高血鈣症。

高血鈣症

💊可以用生理食鹽水(Normal saline)、亨利氏環利尿劑(Loop diuretics)、降血鈣素(Calcitonin)、雙磷酸鹽類藥物(Bisphosphonates)、擬鈣劑cinacalcet或類固醇等來治療。

【次發性副甲狀腺功能亢進】

👉洗腎的病人常會發生 低血鈣 及 高血磷 的狀況，所以會刺激副甲狀腺分泌來增加血鈣及降低血磷❗️

若狀況持續，副甲狀腺一直處在做功的狀態就會變成「 #副甲狀腺功能亢進」，這時可以補充鈣質及活性維他命D3來增加血鈣及降低血磷，同時也可以治療副甲狀腺功能亢進的狀況‼️

根據統計也有1.4%的病人無法使用藥物控制，而必須將副甲狀腺切除！

#科普知識

什麼是Road Rage (路怒症/情緒失控)？

 什麼是Road Rage (路怒症/情緒失控)？🔥🔥🔥

今年最令人不安的事件莫過於「俄烏戰爭」了，最近有一則新聞報導提到 ［布丁 ］可能是患了Road Rage才會導致一連串的失控行為，到底什麼是Road Rage呢？

顧名思義，路怒症(Road Rage)，就是發怒在路上開車...（超級無敵危險的），X藥師年輕的時候也會這樣耶（咦）...，可是跟吃類固醇無關啊？？？

(學校沒教有這個啊...找遍醫學文獻也沒有相關文章捏...)

讓我們來複習一下，類固醇(steroids/corticosteroids)到底有哪些用途與副作用吧？

【用途】

1.治療氣喘或慢性阻塞性肺疾病

2.治療過敏

3.治療蕁麻疹、濕疹等皮膚症狀

4.發炎性疾病如關節炎/類風溼性關節炎/發炎性腸疾病

5.自體免疫疾病如SLE, Bell's palsy..

6.免疫調節

7.多發性硬化症

...(用途實在是太多了...)

【副作用】

1.腸胃道消化不良、長期使用可能會發生潰瘍甚至出血

2.月亮臉，體重增加

3.感染風險增加，尤其是水痘、帶狀皰疹和麻疹(因為長期使用類固醇會抑制免疫系統)

4.血糖上升或造成糖尿病

5.造成骨質疏鬆症

6.長期使用會使皮膚變薄，傷口不易癒合

7.少數人會造成青光眼或白內障

8.情緒起伏，情緒愉悅或憂鬱、沮喪、失眠、躁動不安(新聞說的可能是這一個...)

‼️這些副作用也太多了吧‼️

類固醇是好藥👍，很多疾病在還沒有找到特效藥之前，常常會先試試用它來控制病情，但是常常遭到濫用而導致名聲敗壞，令人聞之色變...這裡提醒大家兩個重點：

⚠️一是使用劑量⚠️

⚠️二是使用時間⚠️

掌握這兩個重點就可以趨吉避凶啦！

#科普知識